示           談           書


  被害者(甲)氏名  ○○○○○
  加害者(乙)氏名  ○○○○○
  自動車保有者氏名または法人名(丙)  ○○○○○
  事故の発生日時  平成○○年○○月○○日 午後(午後) ○○時 ○○分頃
  事故発生場所    ○○県○○○市○○町                             路上  
  車輌番号                    番
  
  事故原因及び事故の概要
   よって、加害者(乙)及びその使用者であり、かつ自動車の保有者である丙は、連帯して被害者甲に対し、損害賠償金
  として金○○○○○○円を平成○○年○○月○○日に甲に支払する。
   ただし、上記賠償金は、車輌修理費及び休業補償金などの一切を含むものとし、甲は乙及び丙に対してその余の請求
  を一切しないものとする。
   平成○○年○○月○○日
                                            被害者(甲)  住 所
                                            氏 名                        印
                                            加害者(乙)  住 所
                                            氏 名                        印
                                            使用者(丙)  所在地
                                            法人名
                                            代表者                        印




示           談           書
  被害者(甲)氏名  ○○○○○
  加害者(乙)氏名  ○○○○○
  自動車保有者氏名または法人名(丙)  ○○○○○
  事故の発生日時  平成○○年○○月○○日 午後(午後) ○○時 ○○分頃
  事故発生場所    ○○県○○○市○○                              路上
  車輌番号                    番
  事故原因及び事故の概要
  傷害部位及び程度
  車輌破損場所及び程度
   よって、加害者(乙)及びその使用者であり、かつ自動車保有者である丙は、連帯して被害者
 甲に対し、損害賠償金として金○○○○○○円を平成○○年○○月○○日に甲に支払する。
   ただし、上記賠償金は、車輌修理費、治療費及び休業補償金などの一切を含むものとし、甲は
 乙及び丙に対してその余の請求を一切、行わないものとする。
    平成○○年○○月○○日
             被害者(甲)   住 所
                        氏 名                            印
             加害者(乙)   住 所
                        氏 名                            印
             使用者(丙)   所在地
                        法人名
                                    代表取締役            印


                 * 上記は会員より提供を受け、四日市法人会員向けに掲載しました。
                 * 事故の場所・傷害の程度・車輌の破損場所は具体的に記載する。
                 * 事故写真、医師の診断書などを整えておくこと。